De opkomst van de superbacteriën: waarom antibioticaresistentie een ‘langzaam bewegende pandemie’ is
De opkomst van ziektekiemen die resistent zijn tegen de meeste medicijnen is een van de grootste uitdagingen voor de volksgezondheid van onze tijd
Een scanning elektronenmicroscoop van MRSA
IMAGE POINT FR/NIH/NIAID/BSIP/Universal Images Group via Getty Images
Jaarlijks sterven meer dan 700.000 mensen omdat ze besmet zijn met microben – bacteriën, virussen, schimmels of parasieten – die resistent zijn geworden tegen de meeste bekende medicijnen.
Antimicrobiële resistentie (AMR) is al een groot probleem voor de volksgezondheid over de hele wereld, hoewel de effecten ervan ongelijk worden gevoeld: terwijl naar schatting 17% van de infecties in OESO-landen wordt veroorzaakt door resistente microben, 40-60% van de infecties in Brazilië, Indonesië en Rusland worden veroorzaakt door dergelijke microben.
Als er niets aan wordt gedaan, dreigt AMR een van 's werelds te worden grootste gezondheidsproblemen , die diabetes en kanker overtreft. Als meer insecten resistent worden tegen geneesmiddelen, kunnen veelvoorkomende infecties onbehandelbaar worden en routinebehandelingen - chemotherapie, keizersneden, heupprothesen - te riskant om uit te voeren.
In 2019 schatte een VN-rapport dat resistente microben zouden kunnen leiden tot tien miljoen doden per jaar en de wereld 100 biljoen dollar zouden kosten in 2050. De Wellcome Trust heeft AMR een langzame pandemie genoemd.
Hoe worden microben resistent?
Door evolutie door natuurlijke selectie. Elke keer dat levende wezens zich voortplanten, muteert hun genetische code. Vaak hebben die mutaties weinig impact op de volgende generatie. Maar soms bieden ze een overlevingsvoordeel - misschien heeft de nieuwe generatie microben minder voedsel of water nodig om te overleven, of misschien worden ze niet beïnvloed door de medicijnen die hun voorouders hebben gedood.
Antimicrobiële medicijnen verhogen de selectiedruk: nieuwere, resistente insecten overleven en planten zich verder voort. Na verloop van tijd zijn de enige microben die overblijven degenen die resistent zijn tegen gewone medicijnen.
De meest beruchte voorbeelden van zogenaamde superbacteriën zijn methicilline-resistent Staphylococcus aureus (MRSA) en resistente tuberculose – beide veroorzaakt door bacteriën die zeer moeilijk te behandelen zijn met bestaande medicijnen. Geneesmiddelresistentie is niets nieuws, maar de snelheid waarmee resistente insecten verschijnen neemt snel toe en, zorgwekkend, het aanbod van nieuwe medicijnen om ze te behandelen droogt op.
MRSA: de wapenwedloop
Alexander Fleming studeerde Staphylococcus aureus - een bacterie die steenpuisten, abcessen, longontsteking en infecties van operatiewonden en bloed veroorzaakt, soms met fatale sepsis - toen hij in 1928 penicilline ontdekte.
Penicilline bracht een revolutie teweeg in de behandeling van stafylokokken (en andere) infecties, maar de macht begon al snel af te nemen: de eerste penicilline-resistente stafylokokken werden in 1942 waargenomen; ze waren geëvolueerd om penicillinase te maken, een penicilline-vernietigend enzym.
Een medisch onderzoeker test penicilline in een laboratorium in Parijs in 1945
AFP via Getty Images
Als reactie hierop werd methicilline ontwikkeld, een antibioticum dat resistent was tegen penicillinase. Kort daarna, in 1961, merkten wetenschappers de eerste methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA). In 1963 vond de eerste geregistreerde uitbraak plaats, in een ziekenhuis in Surrey.
Sindsdien heeft MRSA zich over de hele wereld verspreid en heeft het zich onafhankelijk ontwikkeld, meestal in ziekenhuizen, in plaatsen van de VS tot Taiwan. In 2005 doodde het meer Amerikanen dan HIV. Ongeveer een op de 30 gezonde mensen in geïndustrialiseerde landen is nu gekoloniseerd door MRSA en leeft ongevaarlijk op hun huid of neus. De resistentie tegen traditionele antibiotica maakt infecties moeilijk te behandelen. Ongeveer de helft van de gevallen reageert op het laatste redmiddel vancomycine, maar het gebruik ervan heeft op zijn beurt een vancomycineresistente stam gecreëerd: VRSA.
Waarom verschijnen er meer resistente bugs?
Grotendeels vanwege het overmatig gebruik en misbruik van antibiotica - antimicrobiële geneesmiddelen die tegen bacteriën werken - die de evolutie van resistentie stimuleren. Artsen zullen antibiotica vaak alleen voorschrijven op basis van de symptomen van een patiënt, in plaats van te weten dat er een bacterie is die de ziekte veroorzaakt.
Zelfs als ze liever voorzichtig zijn, melden veel artsen de druk om antibiotica voor te schrijven aan veeleisende patiënten (een recente peiling in de VS toonde aan dat meer dan 40% van de volwassenen niet begrijpt dat antibiotica niet effectief zijn tegen virussen).
Patiënten misbruiken ze ook, door de kuur niet af te maken of door drugs te delen met vrienden of familie. Elke geïnfecteerde patiënt die antibiotica niet goed gebruikt, is een potentiële voedingsbodem voor resistente bacteriën.
NIAID
Het is toch niet allemaal de schuld van de patiënt?
Nee: in gewicht worden de meeste (misschien 70%-80%) antimicrobiële middelen die tegenwoordig worden gebruikt, aan dieren gegeven, vooral op veehouderijen; soms als profylactische behandeling voor hele kuddes, of om de groei te bevorderen.
Antibiotica worden veel gebruikt in viskwekerijen en zijn bijna niet gereguleerd in de landen die de meeste gebruiken, zoals China, India, Indonesië en de Filippijnen.
Overmatig gebruik van antimicrobiële stoffen bij dieren is direct in verband gebracht met AMR bij mensen – genen van resistente dierlijke microben kunnen bijvoorbeeld overgaan in menselijke microben, of de resistente dierlijke microbe kan soorten in mensen springen, een zogenaamde zoönotische overdracht die een geheel nieuwe ziekte bij mensen.
Hoe pakken we deze problemen aan?
De eerste stap is om spaarzamer om te gaan met antibiotica. Om artsen te helpen te weten wanneer ze ze op de juiste manier moeten voorschrijven, hebben ze goedkopere, snellere diagnostische tests nodig die hen vertellen of een ziekte wordt veroorzaakt door het soort microbe dat kan worden behandeld met beschikbare medicijnen.
Jim O'Neill, een econoom die in 2016 leiding gaf aan een onderzoek van de Britse regering naar de AMR-crisis, merkte op dat hij het ongelooflijk vond dat artsen nog steeds antibiotica moeten voorschrijven alleen op basis van hun onmiddellijke beoordeling van de symptomen van een patiënt, net zoals vroeger toen antibiotica voor het eerst in gebruik genomen in de jaren 1950.
Er is een reeks programma's ontwikkeld om misbruik van antibiotica te voorkomen; verder is het grotendeels een kwestie van ziekenhuishygiëne en het vinden van nieuwe medicijnen.
Waarom droogt het aanbod van nieuwe medicijnen op?
Vooral omdat de farmaceutische bedrijven die ze hadden moeten ontdekken, op jacht waren naar meer lucratieve medicijnen. De decennia na de Tweede Wereldoorlog waren een gouden eeuw voor antibiotica en er kwam een gestage stroom van nieuwe medicijnen op de markt. Het ontdekkingspercentage daalde echter dramatisch aan het begin van de jaren tachtig, deels omdat het laaghangende fruit van de natuurlijk voorkomende antibiotica, zoals penicilline, was gevonden.
In de afgelopen decennia zijn zowel de industrie als de overheid de financiering van antibiotica geslonken omdat het aanpakken van infectieziekten als de prioriteit van gisteren werd gezien; farmaceutische bedrijven hebben hun antibiotica-onderzoeksteams afgebouwd. De economie is moeilijk: het kan $ 1 miljard kosten om een nieuw medicijn op de markt te brengen, en antibiotica (in tegenstelling tot bijvoorbeeld kankermedicijnen) worden voorgeschreven voor korte cursussen, dus de verkoopvolumes zijn laag.
Hoe komen we aan nieuwe medicijnen?
Farmaceutische bedrijven hebben de economische prikkels nodig om onderzoek en ontwikkeling opnieuw te starten, vooral omdat nieuwe medicijnen waarschijnlijk in reserve zullen worden gehouden, voor gebruik als al het andere is mislukt. Dit is waar overheden en liefdadigheidsinstellingen in kunnen grijpen. Sommigen hebben dat al gedaan: het Carb-X-fonds heeft $ 550 miljoen toegezegd voor onderzoek naar antibacteriële behandelingen.
Jim O'Neill stelde een wereldwijd fonds van $ 40 miljard voor om de ontwikkeling van nieuwe antibiotica te subsidiëren. Het leek veel geld toen hij zijn recensie in 2016 publiceerde, maar Covid-19 heeft dergelijke zorgen naar de mainstream geduwd; en gezien de kosten voor de wereldeconomie van de pandemie, klinkt $ 40 miljard als een koopje.
